このページをプリントアウトし必要事項を記入して、 下記のFAX番号まで送信してください。 FAX.0883-26-0988 （ファッション アメニティー　ニシキヤ鴨島店）

フリガナ ●氏名

●年齢（　　 才）　　 男性 ・ 女性

●住所

●電話番号　　　　（　　　　 　　 　）-（　　　 　　　 　）-（　　 　 　　　 　）

●勤務先住所 （　　　　　　　　　　）市・郡　（　　　　　　　　　　）町 ●勤務先までの所要時間 （　　　　　　　　　）分

●現在の通勤方法　※あてはまるものに○をつけてください。 □マイカー 　□バス　 □自転車 　□バイク 　 □徒歩 　□鉄道（駅まで−車・車で送迎・自転車・バイク・徒歩）　 □その他（　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ご意見ご質問が ございましたら ご記入をお願いします

※個人情報は利用申込手続きの用途のみ使用し、第三者へ公開されることはありません。